טופס תאונת עבודה
טופס תאונה (עברית)
מידע אישי
שם פרטי
שם משפחה
טלפון ישראלי
כתובת מגורים
רחוב
עיר
העלאת צילום דרכון
העלאת תמונה
מידע על התאונה
יום התאונה
שעת התאונה
תאונת עבודה?
נפגעתי בעבודה
נפגעתי בדרך מהעבודה לבית
נפגעתי בדרך מהבית לעבודה
אופן התאונה:
נפגעתי מכלי רכב מנועי/טרקטור
נפגעתי מאתר בבנייה
נפגעתי כרוכב אופניים/הולך רגל
נפגעתי ממפגע בדרך
מיקום התאונה
רחוב
עיר
מידע על העבודה
שם המעסיק
טלפון של המעסיק
רקע על התאונה
המסמך הרפואי הראשון לאחר הפגיעה
בחר קובץ
האם חזרת לעבוד?
כן
לא
בחר את תאריך החזרה לעבודה
תאר איך קרתה התאונה
אני מאשר שקראתי את
התקנון
ואני מסכים לתנאיו
שלח טופס